车祸胸腹联合伤探查术知情同意书.docx

车祸胸腹联合伤探查术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

联系电话：__________住址：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：车祸致胸腹联合伤，具体合并损伤包括____□开放性/闭合性胸部损伤□肋骨骨折□血气胸□肺挫伤□心脏/大血管损伤□膈肌破裂□腹腔内实质脏器（肝/脾/肾/胰腺）损伤□空腔脏器（胃/肠/胆道/膀胱）损伤□腹膜后血肿