颈椎病书写病历模板范文.docxVIP

颈椎病书写病历模板范文

颈椎病病历模板

一、病历首页

项目

内容

门诊/住院号

姓名

性别民族

□男□女

年龄籍贯身份证号

岁

职业婚姻状况联系电话住址

□未婚□已婚□离异□丧偶

紧急联系人及电话就诊日期

年月日时分

入院日期主诉

年月日时分颈部疼痛伴[上肢麻木/头晕/行走不稳/持物不稳][X天/周/月/年]，加重[X天/周]

发病节气现病史：

患者[X天/周/月/年]前无明显诱因/因[长期伏案工作/受凉/颈部外伤/不当按摩/落枕]后出现颈部酸胀疼痛，疼痛位于[颈后部/双侧颈肩部/右侧肩胛区/左侧枕部]，VAS评分[X]分，活动时加重，休息后可[缓解/无明显缓解]，伴[右侧上肢桡侧麻木，麻木放射至右手拇指示指/头晕，转动颈部时加重，伴恶心无呕吐/行走踩棉感，行走时步态不稳，近1月曾摔倒2次/持物无力，右手持笔、系纽扣等精细动作困难/视物模糊/耳鸣/心慌/多汗]。[X天/周]前因[熬夜加班/受凉/乘车急刹车颈部扭伤]后上述症状明显加重，颈部活动受限，VAS评分升至[X]分，自行服用[布洛芬/颈复康颗粒]、外敷膏药后症状无明显改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊行颈椎正侧位+动力位X线检查示“颈椎生理曲度变直，C5-6、C6-7椎间隙狭窄，椎体前缘骨质增生，C5-6椎体轻度滑移”，以“颈椎病（[神经根型/脊髓型/交感型/椎动脉型/混合型]）”收入院。患者自发病以