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经内镜贲门缩窄术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

联系方式：__________住址：____________________________________

诊断：________________________药物过敏史：____________________

特殊病史/基础疾病：__________________________________________

一、疾病概述与手术必要性

您目前被诊断为胃食管反流病（GERD）/食管裂孔疝/贲门松弛，该疾病的核心病理基础为食管下括约肌（LES）压力降低、贲门结构松弛、抗反流屏障功能受损，导致胃/十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰液等）反复逆向流入食管、咽喉甚至气道，临床可表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛、咽部异物感、慢性咳嗽、哮喘发作、吞咽不适等症状。

流行病学数据显示，我国成人胃食管反流病患病率约为12.5%，其中约30%的患者为中重度反流，长期规范质子泵抑制剂（PPI）治疗效果不佳，或存在药物依赖（停药即复发）、长期用药不良反应风险（如骨质疏松、肠道菌群紊乱、维生素B12吸收障碍、慢性肾病风险升高）。若病情持续进展，还可能诱发反流性食管炎（洛杉矶分级C/D级年进展为巴雷特食管风险为2.3%）、食管狭窄、巴雷特食管（食管腺癌癌前病变，恶变风险是普