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酒精所致精神障碍叙事护理范文

一、病例基本信息

患者男性，42岁，汉族，已婚，本科学历，企业中层管理人员，饮酒史18年，日均饮酒量折合纯酒精128g（以53度白酒计算日均约6两，工作应酬时可达1斤以上），2023年6月因“凭空闻声、怀疑有人害自己1周，伴冲动伤人行为”由家属陪同强制入院。入院体格检查：肝功能谷丙转氨酶112U/L、谷草转氨酶97U/L，γ-谷氨酰转肽酶345U/L，总胆红素28.7μmol/L；上腹B超提示中度脂肪肝；心电图提示窦性心动过速，心率108次/分；精神科检查：意识模糊，定向力差，时间定向误差超过2小时，地点定向无法确认所在医院，人物定向仅能识别直系亲属，存在幻听（凭空听到同事议论自己挪用公款、要报警抓自己）、被害妄想（坚信饭里被下毒，拒绝进食），震颤明显（双手平举时震颤幅度达2cm，无法完成扣纽扣、持笔书写等精细动作），情绪烦躁易激惹，入院当天因拒绝输液抓伤护士手臂。

根据ICD-10诊断标准，确诊为“酒精所致幻觉妄想状态”，同时合并酒精性肝损伤、戒断综合征。入院后予地西泮10mgtid口服替代治疗，同时予多烯磷脂酰胆碱保肝、维生素B1100mgimqd补充营养，予第二代抗精神病药物利培酮1mgbid控制精神病性症状，入院第3天意识清晰度恢复，定向力基本正常，震颤幅度降至0.5cm以下，幻听频率从全天持续发作降至每日1-2次，每次持续10分钟左