经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书.docxVIP

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

诊断：________________________________________________________

拟置入PICC导管部位：□左侧贵要静脉□左侧肘正中静脉□左侧头静脉□右侧贵要静脉□右侧肘正中静脉□右侧头静脉□其他________

拟置入导管类型：□三向瓣膜式PICC□末端开放式PICC□耐高压注射型PICC□其他________

导管规格：________置入预期长度：________cm

二、PICC置管目的及操作概述

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，或颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管技术。该技术具有留置周期长（合规维护下可留置1个月至1年，部分耐高压型导管可最长留置至治疗结束）、对外周静脉刺激小、减少反复静脉穿刺痛苦、可安全输注刺激性药物（如化疗药、高渗性药物、静脉营养制剂等）等优势。本次置管的主要目的为：□长期静脉输液治疗□输注刺激性化疗药物□输注高渗性/黏稠液体（如肠外营养液、甘露醇等）□恶性肿瘤姑息治疗静