病房护理院内文书管理规定.docxVIP

病房护理院内文书管理规定

一、总则

病房护理院内文书是医疗护理工作的重要记录，对保障患者安全、规范医疗行为、提高护理质量具有关键作用。为加强护理院内文书管理，确保文书质量，特制定本规定。

二、文书分类与内容

（一）文书分类

1.基础护理文书

（1）入院评估记录

（2）护理计划

（3）护理记录单

2.特殊护理文书

（1）危重患者抢救记录

（2）专科护理记录

（3）健康教育记录

3.报告类文书

（1）交班报告

（2）转运记录

（3）会诊记录

（二）文书内容要求

1.客观真实：记录内容必须真实反映患者病情及护理措施，不得虚构或隐瞒。

2.及时准确：文书填写应在规定时间内完成，字迹工整，无错别字。

3.完整规范：所有必填项不得遗漏，格式符合医院统一要求。

三、文书书写规范

（一）基础护理文书书写规范

1.入院评估记录

（1）记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史等。

（2）生命体征数据应准确记录，如体温36.5℃、心率75次/分等。

2.护理计划

（1）根据患者病情制定个性化护理目标。

（2）明确护理措施及实施时间，如“每日监测血糖，餐后2小时记录数值”。

3.护理记录单

（1）按时间顺序记录患者病情变化、护理措施及效果。

（2）记录应简洁明了，避免冗长描述。

（二）特殊护理文书书写规范

1.危重患者抢救记录

（1）记录抢救时间、参与人员、抢救措施及患者反应。

（2）每