肠镜检查知情同意书.docx

肠镜检查知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________地址：________

过敏史：□无□有，具体：________

既往病史：□心血管疾病（□高血压□冠心病□心律失常□心力衰竭）□脑血管疾病（□脑梗死□脑出血）□糖尿病□呼吸系统疾病（□哮喘□慢阻肺）□凝血功能障碍□精神疾病□其他：________

既往腹部/盆腔手术史：□无□有，手术名称：________手术时间：________

末次月经（育龄女性）：________妊娠状态：□是□否□哺乳

二、肠镜检查基本