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医疗文书书写督查整改管理制度

第一章总则

第一条为进一步加强本院医疗文书书写规范化管理，保障医疗质量与患者安全，防范医疗风险与纠纷，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》以及《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度所称医疗文书，是指在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称，包括但不限于门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术相关记录、知情同意书、护理记录、医嘱单、检验检查报告等。

第三条医疗文书书写督查整改管理应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，实行“院级-科室-个人”三级质控体系，坚持“督查与指导相结合、整改与提升相结合、考核与奖惩相结合”的闭环管理模式，确保医疗文书质量持续改进。

第四条本制度适用于全院所有涉及医疗文书书写、审核、质控及管理的卫生专业技术人员与行政管理人员。

第二章组织管理体系与职责

第五条医院医疗质量管理委员会是医疗文书管理的最高决策机构，负责审定全院医疗文书书写管理制度及标准，定期听取医疗文书质控工作汇报，研究解决医疗文书管理中的重大问题，为医疗文书质量持续改进提供资源与方向支持。

第六条医务部（质控科）是医疗文书日常督查与整改管理的牵头部门，主要职责包括：

1.制定并适时修订全院医疗文书书写督查标准与考核细则。