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精囊镜检查手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：____________________________________________________________________

临床诊断：□精道远端梗阻性无精子症△梗阻性少弱精子症△血精待查△精囊囊肿△射精管梗阻△慢性精囊炎（药物治疗无效）△精道结石△其他：_______________

拟实施手术名称：经尿道精囊镜检查+治疗术

拟实施手术麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□其他：____________________

手术医师：_______________麻醉医师：_______________

二、手术目的与适应症

本次经尿道精囊镜检查手术是通过将超细内镜经尿道射精管开口进入精囊腔，直接观察精囊、射精管区域的病变情况，同时可对发现的病变进行同期处理，具体手术目的包括：

1.明确反复血精、慢性盆腔疼痛、梗阻性不育等症状的病因，解决常规影像学检查（如经直肠超声、盆腔CT/MRI）无法确诊的病变；

2.对已经明确的精道病变进行同期微创治疗，包括射精管扩张切开、精囊冲洗引流、