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精神病人监护责任书模板

编号：____________

签订时间：______年______月______日

签订地点：__________________

一、主体信息确认

（一）被监护人基本信息

1.姓名：________________性别：____民族：____

2.身份证号：__________________________

3.户籍地址：____________________________________

4.经常居住地：____________________________________

5.精神疾病诊断信息：

确诊医疗机构：__________________________（需为二级及以上精神卫生医疗机构）

确诊时间：______年______月______日

疾病诊断：__________________________（需附《精神疾病诊断证明书》复印件作为本责任书附件1）

病情等级：□轻度□中度□重度□极重（依据《严重精神障碍发病报告管理办法》评定）

风险等级：____级（0-5级，依据国家严重精神障碍患者肇事肇祸风险评估标准评定，0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持