精神(心理)障碍药物使用知情同意书.docxVIP

精神(心理)障碍药物使用知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

居住地址：________________________________________________________

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系人电话：________________________

临床诊断：________________________________________________________

拟使用药物名称及分类：□抗精神病药________________________□抗抑郁药________________________□心境稳定剂________________________□抗焦虑药________________________□镇静催眠药________________________□其他__________

拟用药方案：剂量范围__________mg/日，给药途径__________，用药疗程________________________

二、知情同意说明

本知情同意书旨在告知