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精神病人日常生活能力训练知情同意书

一、训练基本信息

1.服务对象信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________

诊断：___________（由精神科执业医师明确出具的正式诊断）

病历编号：___________居住地址：___________

法定监护人信息

姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________

证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照证件号码：___________

通讯地址：___________

代决策人信息（如监护人无法行使知情同意权，需提供相关证明材料）

姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________

证明材料编号：___________

2.训练实施主体

实施机构：___________（具备精神障碍康复服务资质的医疗机构/社区康复机构）

项目负责人：___________（执业资质：___________证书编号：___________联系电话：___________）

主责训练师：___________（执业资质：□精神科康复师□社会工作师□经过规范化培训的护理人员证书编号：___________联系电话：___________）

3.训练周期与频次

总训练周期：______周，自_