根管治疗手术知情同意书.docx

根管治疗手术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________

住址：________病历号：________

牙位：□恒牙□乳牙____象限____牙（FDI编号：________）

诊断：□慢性牙髓炎□急性牙髓炎□牙髓坏死□逆行性牙髓炎□根尖周炎（急性/慢性）□隐裂牙□过度磨耗导致牙髓暴露□正畸/修复需要的根管治疗□其他________

一、医师告知

根据您口腔检查、影像学检查（□根尖片□CBCT□曲面断层片）结果，您患牙牙髓已发生不可复性炎症或坏死，病变已累及根尖周组织，符合根管治疗指征，为保留患牙、控制感染、缓