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医院医保智能审核系统建设方案

一、建设背景与目标

依据国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）文件要求，建设医院端医保智能审核系统，改变传统医保事后人工审核模式，实现事前提醒、事中监控、事后分析申诉全流程闭环管控。

建设目标

风险防控：将医保合规关口前移，减少重复收费、超适应症用药、高套编码、分解住院等违规行为，降低医保拒付、飞检处罚风险。

提质增效：替代大量人工复核，提升医保审核效率，实现病历、费用、医嘱全量审核，减少漏审错审。

适配支付改革：适配DRG/DIP付费，校验结算清单、诊断手术编码，防范分组错误、高套分组问题。

管理赋能：形成多维度医保数据分析看板，支撑医院医保精细化管理、科室绩效考核。

对接上级平台：与省级医保平台双向对接，同步国家医保知识库、规则库（两库），按规范上传诊疗结算数据。

二、总体技术架构

系统分为四层，打通院内多业务系统，实现数据标准化、规则驱动、AI辅助审核、业务应用落地。

数据层：对接HIS、EMR电子病历、LIS检验、PACS影像、药房、收费、病案系统；完成数据清洗、标准化、脱敏，统一医保编码，形成统一数据池。

规则库知识库层：以国家医保“两库”为基础，叠加地方医保政策、药品耗材说明书、诊疗规范、本院历史违规案例；支持规则热更新，政策变更快速迭代，分为政策规则、医疗