根管治疗病历书写模板.docx

根管治疗病历书写模板

一、病历首页基本信息

项目

内容填写规范

患者姓名

与身份证件姓名完全一致，避免使用昵称、简称

性别

男/女/其他，按患者实际情况勾选

年龄

准确填写周岁，婴幼儿精确到月龄，老年人避免模糊描述如“70多岁”

联系电话

首选常用手机号码，未成年人同步填写监护人联系方式

身份证号/病案号

首诊患者如实登记身份证号，复诊患者填写统一病案号，便于病例追溯

就诊日期

精确到年/月/日，急诊病例需标注具体就诊时间（××时××分）

过敏史

详细列明药物、材料、食物过敏史，无过敏史填写“否认药物、材料及食物过敏史”，青霉素、头孢、局麻药物、牙科充填材料过敏需特别标注

系统病史

逐项排查：