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居民控烟健康认知入户调查表

一、受访者基本信息

1.受访者姓名：_________

2.性别：□男□女

3.年龄分段：

□18岁以下□18-29岁□30-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

4.居住区域：

□城市主城区□城市城郊结合部□县城城区□乡镇镇区□农村行政村

5.文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

6.职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□国企/集体企业工作人员□民营企业工作人员□个体工商户□自由职业者□在校学生□离退休人员□无业/失业人员□农业劳动者□其他（请注明）_________

7.家庭月总收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-10000元□10001-20000元□20001元及以上

8.家庭常住人口数：□1人□2人□3人□4人□5人及以上

9.家中是否有14岁及以下儿童：□是□否

10.家中是否有妊娠期/哺乳期女性：□是□否

11.家中是否有高血压/糖尿病/慢性呼吸系统疾病/心脑血管疾病等慢性病患者：□是□否

二、吸烟行为现状调查

1.您对烟草/电子烟使用的自我身份界定：

□从不吸烟者（从未吸食过卷烟/电子烟等烟草制品，累计吸食不足100口）

□偶尔吸烟者（累计吸食超过100口，目前不是