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居家医疗服务知情同意书

编号：JZYL-202X-XXXX

服务提供方：[医疗机构全称]（以下简称“甲方”）

执业许可证编号：[医疗机构执业许可证编号]

地址：[详细办公地址]联系电话：[官方服务电话/责任医生电话]

服务接受方：

1.患者本人：姓名______性别______年龄______身份证号________________________联系电话________________现住址________________________________

2.法定监护人/委托代理人（患者无完全民事行为能力或无法自主签署时填写）：姓名______与患者关系______身份证号________________________联系电话________________联系地址________________________________

一、服务前提说明

1.甲方为经卫生健康行政部门核准登记，具备居家医疗服务相应执业范围，且拥有符合资质执业人员的合法医疗机构，所有提供居家服务的医护人员均已完成《居家医疗服务规范》专项培训，无执业不良记录。

2.乙方确认本次申请的居家医疗服务已在甲方公示的《居家医疗服务项目目录》范围内，且不存在甲方明确禁止居家开展的服务项目。乙方同时确认患者当前身体状态符合居家服务的基本要求，无居家服务禁忌症，相关情况已在申请时