慢病管理知情同意书模板.docx

慢病管理知情同意书模板

甲方（慢病管理服务提供方）：___________________________（医疗卫生机构全称）

住所地：_____________________________________________

联系人：_____________________________________________

乙方（服务对象/监护人）：_____________________________

身份证号：___________________________________________

常住地址：_______________________________________