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慢性病管理随访工作指南

一、随访工作核心目标与适用范围

（一）核心目标

慢性病管理随访的核心目标是通过定期、规范的健康监测与干预，实现以下5项明确目标：一是将慢性病患者的血压、血糖、血脂等核心指标控制达标率提升至80%以上（参考国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求），降低急性并发症发生率；二是降低慢性病患者心脑血管事件、终末期肾病等严重终点事件发生率，较未规范随访人群降低30%以上；三是纠正患者不良生活方式，使患者吸烟率降低20%、人均每日食盐摄入量降至5g以下、规律运动率提升至60%以上；四是提升患者疾病认知水平，慢性病防治知识知晓率达到85%以上；五是早期发现并发症与药物不良反应，降低患者致残率与病死率，提高患者生存质量。

（二）适用范围

本指南适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）的全科医生、公共卫生医师、护士，以及二级以上医疗机构慢性病管理科室医护人员开展慢性病管理随访工作，覆盖原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、慢性肾病等国家基本公共卫生服务项目纳入管理的慢性病患者，以及其他需要长期健康管理的慢性病高危人群。

二、随访前准备工作

（一）患者信息梳理

随访前1个工作日，医护人员需完成患者管理信息的全面梳理，核心内容包括：

1.基本信息核对：确认患者姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址，更新变更信息，对于连续6