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胃镜检查知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________住院/门诊号：__________临床诊断：________________________

联系地址：____________________________________

监护人/委托代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

为保障您的合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，现将胃镜检查相关事宜向您充分告