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医院病历质量考核评价标准

本标准适用于全院所有执业医师、执业助理医师、进修医师、实习医师书写的各类门（急）诊病历、住院病历、专科特殊病历（包括产科、新生儿科、重症医学科、精神科、中医科等专科专属病历）及各类医疗记录文书的质量考核，全院所有临床科室、医技科室、医务管理部门均需严格遵照本标准执行。

一、考核组织与职责

建立三级病历质量考核体系，各级主体职责明确到人，确保考核全流程闭环管理：

1.院级病历质量考核委员会：由医务部主任、质控科主任、各临床科室主任、副高及以上职称医师代表、医保科专员、护理部专员共15-20人组成，主要职责为制定、修订本考核标准，统筹全院病历质量考核工作，审定月度、年度考核结果，处理医师提交的考核异议申诉，每季度至少召开1次病历质量专题分析会，每年至少组织2次全院性病历书写规范培训。

2.科室级病历质量考核小组：由各临床科室主任任组长，科室专职质控员、2名以上高年资主治医师及以上职称医师为成员，主要职责为开展本科室日常病历质量自查，每周至少开展1次运行病历交叉检查，每月对本科室所有出院终末病历完成100%初评，对排查出的问题病历第一时间督促责任医师整改，每月5日前将上月科室自查结果、整改报告提交至质控科，科主任为科室病历质量第一责任人，质控员为直接责任人。

3.医师个人自查：所有医师完成每份病历书写后24小时内必须完成自我复核，重点核查内容准确性、格式规范性、