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康复侵入性理疗操作知情同意书

一、操作基本信息

（一）患者基础信息

姓名：__________性别：____年龄：____岁身高：____cm体重：____kg

BMI：____联系电话：________________

身份证号：________________________

住院号/门诊号：________________床号：________

过敏史：□无□有，具体为：________________

基础疾病：□无□高血压（病史____年，控制情况：□良好□一般□较差）□糖尿病（病史____年，控制情况：□良好□一般□较差）□冠心病（病史____年，心功能分级：____）□凝血功能障碍□外周血管病变□神经系统疾病□其他：________________

近期用药史：□抗凝药（药名：____停药时间：____）□抗血小板药（药名：____停药时间：____）□糖皮质激素□免疫抑制剂□降糖药□降压药□其他：________________

临床诊断：________________________________________________________________

操作部位：________________________________________________________________

拟实施操作名