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康复理疗患者骨折紧急会诊知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

床号：______联系电话：__________紧急联系人：__________关系：__________

联系电话：__________

入院时间：______年____月____日____时受伤时间：______年____月____日____时

受伤原因：□交通损伤□高处坠落□重物砸伤□运动损伤□跌倒损伤□暴力击打□其他：__________

初步诊断：

1.骨折部位：□颅骨□颌面骨□颈椎□胸椎□腰椎□骨盆□锁骨□肩胛骨□肱骨□尺桡骨□腕骨□掌骨□指骨□股骨□髌骨□胫腓骨□踝骨□跖骨□趾骨□其他：__________

2.骨折类型：□闭合性骨折□开放性骨折（Gustilo分型：□Ⅰ型□Ⅱ型□ⅢA型□ⅢB型□ⅢC型）□粉碎性骨折□嵌插骨折□压缩性骨折□螺旋形骨折□斜形骨折□横形骨折□青枝骨折□病理性骨折

3.合并损伤：□失血性休克□血管损伤□神经损伤□肌腱损伤□韧带断裂□关节脱位□筋膜室综合征□内脏损伤（□肺挫裂伤□肝破裂□脾破裂□肾损伤□其他：__________）□颅脑损伤□脊髓损伤□软组织大面积挫裂伤□脂肪栓塞综合征风险