康复科住院病历范文.docxVIP

康复科住院病历范文

姓名：李某某

性别：男

年龄：62岁

籍贯：山东省济南市

民族：汉族

婚姻：已婚

职业：退休工人

住址：济南市历下区XX小区12号楼3单元101室

入院日期：2024年3月12日09:30

记录日期：2024年3月12日16:00

病史陈述者：患者本人及患者儿子，可靠程度：可靠

主诉：左侧肢体活动不利伴言语含糊47天，加重3天。

现病史：患者于47天前（2024年1月25日）无明显诱因突发左侧肢体活动不灵，伴言语含糊、头痛，无恶心呕吐、意识丧失、大小便失禁，家属急送当地济南市历下区人民医院就诊，行颅脑CT提示「右侧基底节区脑出血」，量约32ml，收入神经内科住院治疗，给予脱水降颅压、营养神经、控制血压、对症支持治疗，住院21天后，出血吸收稳定，遗留左侧肢体活动不利、言语含糊，可辅助站立，无法独立行走，左手无法持物。出院后于社区门诊进行康复锻炼，3天前劳累后自觉左侧肢体肌力下降，言语含糊较前加重，伴头晕、乏力，无头痛呕吐、意识改变，为进一步系统康复治疗来我院，门诊以「脑出血恢复期左侧肢体偏瘫运动性失语高血压病3级（很高危）」收入我科。

自发病以来，患者神志清楚，精神一般，食欲可，睡眠一般，大小便基本自控，体重较发病前下降2.5kg。

既往史：既往高血压病史12年，最高血压185/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mg每日一次控制血压，血压