原创力文档家庭医生慢病签约服务提质工作方案
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一、工作目标与总体思路 3
二、服务对象与覆盖范围 4
三、组织架构与职责分工 6
四、签约服务内涵与标准 8
五、慢病管理服务包设计 10
六、家庭医生团队建设 13
七、分级服务流程优化 15
八、慢病筛查与风险评估 16
九、健康档案完善机制 17
十、重点人群精准管理 20
十一、随访服务规范提升 22
十二、用药指导与依从管理 23
十三、双向转诊衔接机制 25
十四、信息化支撑建设 28
十五、远程服务应用 30
十六、健康教育与自我管理
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