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- 2026-08-11 发布于河北
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科患者外购静脉用药使用管理登记表
患者因病情需要,医师已经将目前常用的治疗方法逐一向我介绍,我同意医师的诊断并接受治疗,我知道静脉用药是一种有效、安全的治疗手段,但药物也有一定的毒副作用,由于个体差异及某些不可预料的因素,可能会发生的意外和并发症,严重者甚至导致死亡,护士已经清楚告知了药物的使用方法和注意事项,现本人及家属申请对以下药物按医嘱静脉输注,愿意承担由此产生的一切不良后果,签字为证。
日期 床号 姓名 住院号 药名 规格 数量 药品批号 发票号 患方 接药者 知情 使用日期 使用时者签名 备注
签名 签名 同意书 护士 患方
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