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止血治疗知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________病案ID：__________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

临床诊断：________________________________________出血部位：__________预估出血量：__________ml

目前生命体征：血压____/____mmHg心率____次/分呼吸____次/分血氧饱和度____%

凝血功能：PT____sAPTT____s纤维蛋白原____g/L血小板____×10^9/L

拟实施止血治疗方案：□药物止血□压迫止血□内镜下止血（□喷洒/注射药物□电凝/氩气刀□止血夹□套扎□硬化剂/组织胶注射）□介入栓塞止血□外科手术止血□其他：__________

鉴于患者目前存在明确活动性出血征象，出血已导致循环不稳定、血红蛋白进行性下降，若未及时采取有效止血措施，将可能出现失血性休克、多器官功能衰竭甚至死亡的严重后果，为挽救患者生命、控制出血进展，经诊疗团队充分评估后，拟为患者