孕期体重管理知情同意书.docx

孕期体重管理知情同意书

知情告知方:□三级妇幼保健院□综合医院产科□社区卫生服务中心围产保健科主管医师:

知情同意方:姓名_______年龄_______末次月经_______年_______月_______日当前孕周_______周孕次_______产次_______孕前身高_______cm孕前体重_______kg孕前BMI_______kg/㎡孕产史简述:_____________________基础疾病史:_____________________档案编号:_____________________

为保障母婴安全、降低妊娠不

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