外出诊疗同意书.docx

外出诊疗同意书

为规范非医疗机构注册执业场所内的诊疗服务行为，保障医患双方合法权益，明确双方权利义务与责任划分，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《医疗服务价格管理办法》等现行法律法规及政策文件要求，本着自愿、公平、公正、诚实信用的原则，由申请外出诊疗的患者（或其法定监护人、近亲属、授权委托人，以下统称“申请人”）与提供外出诊疗服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）就外出诊疗相关事宜达成如下约定，双方共同遵守：

第一条申请事项基本信息

1.1患者基础信息

患者姓名：__________性别：__________出生日期：_______