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(2026)院感自查存在问题及整改措施

第一篇

2026年1月-3月，我院严格遵循国家卫生健康委员会2025年修订印发的《医疗机构感染预防与控制工作规范》《二级以上医院院感管理质量评价标准》要求，组织开展全院范围院感管理工作常态化自查，本次自查覆盖临床所有18个临床科室、4个医技科室、2个手术中心、消毒供应中心、发热门诊、内镜中心、血液透析中心、PCR实验室等28个重点区域，共排查院感防控核心节点217个，结合现场抽查、标本监测、资料核查、人员考核四种方式完成全维度评估，共梳理出存在问题4大类19项，现将自查发现问题及针对性整改措施明确如下。

一、自查发现的主要问题

（一）重点部门院感防控基础设施与流程存在系统性漏洞

本次自查针对11个院感管理重点部门开展全要素排查，发现多个核心区域存在刚性管控漏洞：一是消毒供应中心复用器械处理质量不达标，本次抽查120份不同类型复用手术器械，其中11份器械关节、齿牙部位残留可见血渍与有机物污渍，整体清洗合格率仅为90.8%，远低于国家要求的98%合格标准；生物监测记录管理不规范，12份全年生物监测记录中有3份仅手写填写“合格”结论，未粘贴原始检测结果条，无法追溯检测真实性，低温灭菌物品的批次追溯信息不全，有2个批次的腔镜器械未录入追溯系统，一旦出现院感事件无法快速定位范围。二是内镜中心清洗消毒流程落实不到位，因胃肠镜检查预约量持续超出设计承载量，