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中心静脉穿刺置管同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号/门诊号：________________

科室：__________病区：____床号：____诊断：________________________

紧急/择期操作：□紧急□择期操作指征：________________________

拟穿刺路径：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□超声引导下穿刺□其他：____

拟置管类型：□单腔中心静脉导管□双腔中心静脉导管□三腔中心静脉导管□血液透析专用导管□PICC（经外周置入中心静脉导管）□输液港植入□其他：____

操作医师：__________职称：__________谈话医师：__________谈话时间：____年____月____日____时____分

一、操作目的及必要性说明

中心静脉穿刺置管术是将特制导管经皮肤穿刺置入颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉，最终使导管尖端到达上腔静脉或下腔静脉近右心房处的有创操作，是临床诊疗中不可或缺的核心技术之一，本次为您实施该操作的目的包括但不限于以下适用场景：

1.静脉通路支持：您因病情需要长期输注高渗性药物（如20%甘露醇、10%氯化钠、脂肪乳、氨基酸等肠外营养液，渗透压＞900mOsm/L）、刺激性化疗药物、血管活性药物（如去甲