卡氏肺孢子虫肺炎重点病例流行病学调查表.docx

卡氏肺孢子虫肺炎重点病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1病例唯一识别码：□□□□□□□□-□□□□（前8位为年份地区码，后4位为病例顺序码）

1.2基本人口学信息：

姓名：__________性别：□男□女□其他出生日期：______年____月____日年龄：______岁民族：__________职业：□国家机关/企事业单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔生产人员□生产运输工人□在校学生□离退休人员□无业/待业□其他__________身份证号：__________________________联系电话：______