造影检查知情同意书模板.docx

造影检查知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

门诊/住院号：__________就诊科室：__________床号：__________

联系地址：________________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□甲状腺疾病□肝肾疾病□哮喘□出血性疾病□其他：________________________

过敏史：□无□药物过敏：_