择期手术知情同意书模板.docx

择期手术知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________

病案号：__________科室：__________床号：__________户籍/居住地址：________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________有效联系方式：________________________

医保类型：□职工医保□居民医保□异地医保□自费□其他：__________

是否有委托代理人：□是□否（若为是，委