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中医理疗右情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：__________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

主诉：__________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中病史□出血性疾病□过敏性疾病□恶性肿瘤□肝肾功能不全□精神类疾病□其他：__________

过敏史：□药物过敏（具体药物：__________）□金属过敏□胶布/敷贴过敏□酒精过敏□其他过敏原：__________

女性特殊情况：□妊娠□哺乳期□经期□无上述情况

理疗前相关检查结果：

1.影像学检查：__________（如颈椎/腰椎CT/MRI提示椎间盘突出、骨质增生等）

2.实验室检查：__________（如凝血功能、血糖、肝肾功能指标等）

3.其他：__________

诊断结果：__________________________

拟实施理疗方案：□针灸□艾灸□拔罐□刮痧□推拿按摩□中频脉冲电治疗□超短波治疗□中药熏蒸□穴位贴敷□针刀治疗□火疗□其他