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成人疫苗接种意向调查问卷

第一部分基本信息

（所有题目请在符合您情况的选项□打“√”，未标注“可多选”的题目均为单选题）

1.您的年龄：

□18-24岁□25-34岁□35-44岁□45-54岁□55-64岁□65岁及以上

2.您的性别：

□男□女□其他

3.您的户籍所在地：

□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

4.您目前长期居住的区域类型：

□一线城市（北京、上海、广州、深圳）□新一线城市（成都、重庆、杭州、武汉、西安、天津、苏州、南京、郑州、长沙、东莞、沈阳、青岛、合肥、佛山）□二线城市□三线城市□四线城市及县城□乡镇及农村地区

5.您的婚姻生育状况：

□未婚未育□已婚未育□已婚已育（1个子女）□已婚已育（2个及以上子女）□其他（离异/丧偶等）

6.您的最高学历：

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

7.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□国有企业员工□民营企业/外资企业员工□自由职业者□个体工商户□全日制在校学生□退休人员□务农人员□待业/失业人员□其他________（请注明）

8.您家庭的年收入区间：

□5万元及以下□5.1-10万元□10.1-20万元□20.1-50万元□50.1-100万元□100万元以上