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2026年护理文书质量提升专项方案

一、专项方案背景与目标

（一）现状分析

根据2025年本院护理文书质量季度督查数据，全院18个临床科室共抽查运行护理文书3240份、归档护理文书1620份，总体合格率为89.2%，较2024年下降1.7个百分点，其中核心项目不合格率达7.8%，具体问题分布如下：体温单绘制错误占比26.3%，主要为体温与脉搏重叠标识错误、出入量统计错漏、血压体重漏填；护理记录不规范占比38.7%，主要为病情描述缺乏客观性、生命体征与医疗记录不一致、特殊处置记录不完整；医嘱执行单缺陷占比21.2%，主要为签名不及时、皮试结果漏标识、执行时间与实际不符；专科护理记录不规范占比13.8%，主要为ICU镇静评分、手术患者压疮风险评估、产科产程记录等专科模板填写缺项。

从科室分层来看，手术科室合格率为85.1%，低于内科系统的91.3%，其中急诊ICU、手术室、产科三个科室合格率低于80%，分别为76.2%、77.5%、78.1%，是护理文书质量薄弱环节。从护士层级来看，N0-N1级低年资护士书写的护理文书合格率为79.4%，较N3-N4级高年资护士的96.1%低16.7个百分点，低年资护士规范书写能力不足是主要短板。

护理文书作为医疗纠纷处理中的法定医学文书，其质量缺陷直接增加了医疗风险，2025年本院处理的3起医疗投诉中，均涉及护理记录不规范问题，占投诉总量的17.6%