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护理文书书写规范与质量提升计划

护理文书是护理人员在临床诊疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，兼具诊疗溯源、法律举证、质量评价、教学科研多重核心价值，其书写质量直接反映医疗机构护理服务的精细化水平、护理队伍专业素养与患者安全管控效能。护理文书书写必须严格遵循国家卫健委《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》的统一要求，结合临床护理工作的实际场景形成可落地、可核查的标准化规范体系，其核心准则覆盖通用要求与专项文书要求两大维度。

通用书写规范是所有护理文书必须遵循的底线准则，包含四大核心原则。一是客观真实原则，要求所有记录内容必须是护士亲自观察、亲自评估