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病案科制度流程自查存在问题及整改措施

一、自查工作开展基础情况

本次自查覆盖病案科全流程管理环节，以《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗保障基金使用监督管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》及医院《病案管理制度》《病案质量控制细则》为核心依据，采用全量数据筛查、关键环节回溯、人员操作访谈、跨部门需求调研相结合的方式，对2023年1月-2024年3月期间的127642份出院病案、32147份门诊归档病案、18962次病案借阅/复印申请、962次DRG分组及医保结算数据关联记录进行全维度核查，共梳理出制度、流程、执行、技术、人员5大类共19项具体问题，所有问题均已明确溯源依据、影响范围、责任主体及整改时限。

二、自查发现的具体问题及风险分析

（一）制度体系存在的短板

1.制度覆盖存在盲区

现行12项病案核心制度中，仅对住院病案管理作出明确规定，未涉及门诊电子病案全生命周期管理、互联网诊疗病案归档、医保DRG/DIP付费病案数据校验、病案数据安全分级授权4项场景的专项规则。经核查，2023年全年互联网诊疗产生的1124份电子病案中，有327份未在诊疗结束后72小时内完成归档，归档延迟率达29.1%；门诊病案中涉及特殊疾病（艾滋病、精神疾病）的1246份病案，未设置单独的授权查阅规则，存在隐私泄露风险。

2.制度内容与现行要求脱节

现有制度中关于病案保