境外旅行相关发热重点病例流行病学调查表.docx

境外旅行相关发热重点病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1核心识别信息

姓名：_______曾用名/别名：_______性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日民族：_______国籍/地区：_______身份证件类型：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他证件号码：_______本人联系电话：_______紧急联系人姓名：_______与病例关系：_______紧急联系人电话：_______现住址（入境后境内常住地址）：_______省_______市_______区_______街道_____