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2026年护理文书书写质量月度考核方案

一、考核目的

为进一步规范全院护理文书书写行为，强化护理人员法治意识、证据意识与质量意识，保障护理文书的客观性、准确性、及时性、完整性及法律效用，充分发挥护理文书在医疗安全保障、护理质量追溯、临床教学科研、医患权益维护中的核心作用，结合《医疗机构病历管理规定（2023年版）》《护理文书书写基本规范（2025年修订版）》及我院《护理质量持续改进实施方案》相关要求，特制定本月度考核方案。

二、考核范围

全院所有注册在岗护理人员，包括执业护士、见习护士、规培护士、护理行政及教学管理人员；考核文书涵盖所有在架运行病历、出院归档病历中的护理文书，具体包括体温单、医嘱单、护理记录单（一般/危重/手术/专科）、护理评估单、健康教育单、护理计划单、出院指导单、护理不良事件上报单、医嘱执行签字记录、输液/输血巡视卡等所有法定及院内规定的护理相关文书。

三、考核组织架构及职责

（一）考核领导小组

组长：护理部主任

副组长：护理部质量控制副主任、各片区总护士长

组员：各科室护士长、院级护理质量控制专员

职责：

1.审定考核标准、考核流程及奖惩细则，统筹协调月度考核全局工作；

2.每月28日组织召开考核结果分析会，裁定考核争议问题，制定次月质量改进重点；

3.对考核过程中发现的系统性、普遍性问题，牵头组织专项培训及整改追踪。

（二）执行考核组

执行组分为内科组