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混合痔门诊病历范文

科别：肛肠科门诊号：202405120037就诊日期：2024年05月12日14:30

姓名

李某某

性别

女

年龄

42岁

职业

中学教师

婚姻

已婚

民族

汉

籍贯

江苏省南京市

联系电话

138XXXX7654

住址

南京市玄武区XX路XX小区12栋3单元601室

过敏史

无食物、药物过敏史

家族史

父亲有痔疮病史15年，无家族遗传性疾病史

间断性便时肛门肿物脱出伴便血5年，加重伴肛门疼痛3天。

现病史

患者5年前因长期站立授课、便秘后首次出现便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，伴便时滴血，血色鲜红，量约2-3ml/次，无肛门疼痛、肛周瘙痒、黏液脓血便，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，无发热、乏力、消瘦，自行购买“马应龙麝香痔疮膏”外用后症状缓解，未到院规范诊治。此后上述症状每于劳累、久坐、进食辛辣食物或便秘时反复发作，肿物脱出后回纳难度逐渐增加，近1年便后需用手辅助方可回纳，便血量波动在3-5ml/次，偶有便后擦纸带血，曾于社区医院就诊，诊断为“混合痔”，给予口服“槐角丸”、外用“太宁栓”治疗后症状可改善，但仍间断发作。

3天前患者因连续监考、熬夜批改试卷，且当日进食麻辣火锅后出现便秘，排便努挣后肛内肿物脱出无法回纳，伴便时喷射状出血，量约8-10ml，便后肛门持续性坠胀疼痛，VAS疼痛评分4分，活动、咳嗽时疼痛加重，自行温水坐浴、外用痔疮膏后症状无