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激素使用知情同意书

一、病情告知与激素使用指征

经主管医师详细问诊、体格检查及相关辅助检查后，已明确告知我：我目前确诊/拟诊疾病为□系统性红斑狼疮□肾病综合征□过敏性休克/严重全身过敏反应□支气管哮喘急性重度发作□慢性阻塞性肺疾病急性加重□重症社区获得性肺炎/急性呼吸窘迫综合征□特发性血小板减少性紫癜□自身免疫性溶血性贫血□急性脊髓损伤□器官移植术后抗排斥反应□类风湿关节炎活动期□血管炎□炎症性肠病□其他___________________________。

针对我目前的病情，糖皮质激素（以下简称“激素”）是国内外临床指南推荐的一线治疗/必要抢救治疗方案，使用激素可以抑制过度异常的免疫炎症反应，快速控制病情进展，降低器官损伤和死亡风险。主管医师已明确告知我，我目前的病情符合激素使用指征，无绝对禁忌证，相关利弊已充分告知，我已充分理解我的病情状态。

二、拟实施的激素使用方案

主管医师已详细告知我本次激素治疗的具体方案，我已清楚知晓全部内容：

1.药物种类：□泼尼松□甲泼尼龙□地塞米松□氢化可的松□布地奈德（吸入/雾化）□曲安奈德（局部/关节腔注射）□丁酸氢化可的松（外用）□其他___________________________。

2.给药途径：□口服□静脉滴注/静脉推注□肌肉注射□关节腔/椎管内注射□雾化吸入□气道吸入□皮