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护理不良事件隐患事件范文

一、事件基本概况

2024年3月12日16:42，XX医院普外科三病区发生1起给药剂量错误类护理不良隐患事件，未造成患者人身损害，属于“I级隐患事件（未造成后果事件）”。事件涉及核心要素如下：

1.涉事患者：男性，68岁，住院号20240308027，诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎、2型糖尿病、高血压3级（很高危）”，3月10日行“经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+鼻胆管引流术”，术后医嘱予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注q12h抗感染、门冬胰岛素30注射液早14U/晚12U餐前5分钟皮下注射降糖、硝苯地平控释片30mg口服qd降压等治疗。

2.涉事人员：当班责任护士李某，女，27岁，护师职称，从事普外科护理工作4年，2024年第一季度护理理论考核得分89分，操作考核得分92分，近1年无不良事件上报记录；当日帮班护士王某，女，22岁，护士职称，从事临床护理工作10个月，2024年第一季度考核均合格，正在完成普外科轮转培训。

3.事件经过：

3月12日16:30，责任护士李某因需紧急配合医生抢救1名术后大出血患者，将17:00需执行的12床患者晚班胰岛素注射工作临时移交帮班护士王某，口头告知“12床晚针胰岛素打12个单位”，未填写临时工作交接单，也未同步告知治疗班护士核对。王某接获任务后，未双人核对医嘱单，直接到治疗室抽取胰岛素，因对门冬胰岛