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基层全科慢病整合管理共识

一、前言

当前我国慢性病患病率持续攀升，第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占比达18.70%，65岁及以上人口占比达13.50%，老龄化进程加速叠加不良生活方式扩散，使得高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%、糖尿病患病率为11.9%、慢阻肺患病率为8.6%，慢性病导致的死亡占总死亡的88.3%，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病导致的死亡占比超过80%，慢性病防控形势极为严峻。

基层医疗卫生机构是慢性病防控的第一道防线，全科医生作为居民健康的“守门人”，承担着慢性病筛查、诊断、治疗、随访、健康管理的全流程职责。但当前基层慢病管理普遍存在服务碎片化、各病种管理体系独立、数据互联互通不足、多学科协作机制缺失、患者自我管理支持薄弱等问题，导致慢病控制率难以有效提升——全国高血压患者规范管理率仅为62.8%，2型糖尿病患者规范管理率仅为61.9%，远未达到“十四五”国民健康规划提出的“到2025年，高血压、糖尿病患者规范管理率不低于70%”的目标。为构建连续、高效、综合的基层慢病管理体系，提升慢病防控质效，特制定本共识，为全国基层医疗卫生机构开展慢病整合管理提供实