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激光美容知情同意书

本人[受术者姓名]，性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________，于____年____月____日前往[医疗机构全称]（以下简称“本机构”），拟接受□激光脱毛□点阵激光祛痘坑/痘印□非剥脱/剥脱性激光嫩肤□激光祛色素（雀斑/黄褐斑/太田痣/褐青色痣/纹身）□激光祛红（红血丝/鲜红斑痣/血管瘤/玫瑰痤疮潮红）□激光溶脂塑形□其他：________项目，经本机构执业医师充分告知与该项目相关的全部信息，本人已完整知晓并理解所有内容，自愿作出以下知情声明与同意承诺：

一、术前相关情况告知与本人确认

1.本人健康状况声明与确认

本人已经如实向操作医师陈述了全部健康状况与病史，内容包括：是否有瘢痕疙瘩病史□是□否，是否为临床判定的瘢痕体质□是□否，是否有出血性疾病史□是□否，是否有血液系统疾病□是□否，是否有高血压、糖尿病等慢性基础疾病□是□否，目前静息血压：____mmHg，空腹血糖：____mmol/L，血糖血压控制情况□良好□不佳，是否有免疫缺陷或自身免疫性疾病□是□否，是否有光敏性疾病（如卟啉病、慢性光化性皮炎、红斑狼疮活动期等）□是□否，近1个月内有无长时间日光暴晒或医美晒黑项目史□是□否，近3个月内有无服用异维A酸、阿司匹林、华法林、糖皮质激素、光