固定修复知情同意书.docx

固定修复知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：口腔修复科病案号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（请注明：________________________________________________）

全身病史：□无□有（请注明：高血压/糖尿病/心脏病/血液病/免疫性疾病/其他：__________）

口腔局部病史：□无□有（请注明：夜磨牙/紧咬牙/牙周炎/颞下颌关节病/其他：_________