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激光治疗知情同意书

一、患者基本信息与病情告知

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁住院号/门诊号：_______

联系电话：_______联系地址：_______

临床诊断：________________________________________________________

拟实施激光治疗项目：□二氧化碳激光治疗□调Q激光治疗□皮秒/超皮秒激光治疗□点阵激光治疗□脉冲染料激光治疗□准分子激光治疗□掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光治疗□脱毛激光治疗□其他：________

拟治疗部位：______________________________________________________

预计治疗次数：_______次，每次治疗间隔_______周，具体治疗方案将根据治疗反应调整

医师结合本人病史、体格检查及皮肤镜/皮肤CT/组织病理学等辅助检查结果，已明确告知本人病情及制定本治疗方案的依据，本人对诊断结果无异议。

二、激光治疗原理与适应症告知

本人已经知晓，激光治疗是基于“选择性光热作用”原理开展的微创/有创治疗技术：不同波长的激光可精准被皮肤内不同靶组织吸收（如黑素颗粒、血红蛋白、组织水等），在保持周围正常组织完整性的前提下，通过光热效应破坏异常病变组织，达到去除病变、改善外观的治疗目的。其中，黑素颗粒的热弛豫时间