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灰指甲修复同意书

本人[姓名]，性别□男□女，年龄[____]，身份证号[________________________]，联系电话[________________________]，联系住址[________________________________________]（以下简称“甲方/接受服务方”）；服务提供方为[机构全称]，统一社会信用代码[________________________]，执业地点[________________________]，项目负责人[________]，联系电话[________________________]（以下简称“乙方/服务提供方”）。

甲方因指/趾甲病变就诊于乙方，经乙方临床问诊、体格检查，结合□真菌镜检□真菌培养□皮肤镜检查□病理检查结果，甲方确诊为甲癣，俗称灰指甲，甲方已知晓甲癣为皮肤癣菌侵犯甲板、甲下组织引发的慢性感染性疾病，中国医师协会皮肤科医师分会2023年发布的《中国甲真菌病诊疗指南》数据显示，我国普通人群甲真菌病患病率约为15.7%，其中60岁以上人群患病率可达41.8%，合并糖尿病人群患病率更是高达47.3%，该病无法自愈，若不及时规范干预，真菌会逐步侵犯更多健康指/趾甲，还可通过日常接触传染给共同居住的家人朋友；长期的病甲毁损会导致甲沟反复发炎，影响指/趾甲正常的抓握、行走功能，手部甲癣会影响美观，