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护理人员检讨书

我作为老年内科责任护士，于2024年5月12日负责12床、15床、17床、21床共4名患者的护理工作期间，出现2项护理不良事件、1项护理操作不规范问题、3项护理记录缺陷，违反了《护士条例》《医疗机构护理核心制度》及我院《老年内科护理工作规范》相关要求，对患者安全、科室护理质量造成负面影响，在此作出深刻检讨。

一、事件经过与具体问题梳理

本次涉及的所有问题均经科室护理质量控制小组5月12日晚联合核查确认，所有数据均来源于护理系统操作日志、床边执行记录、患者护理文书及现场问询记录，不存在主观夸大或遗漏情况：

1.用药错误事件（不良事件等级：Ⅱ级，未造成患者器质性损伤）

12床患者张××，男，78岁，诊断为2型糖尿病、高血压3级（很高危），长期医嘱为二甲双胍0.5gtid餐中服用、硝苯地平控释片30mgqd晨起服用。当日11:45我发放午餐前口服药时，误将17床患者李××的阿卡波糖50mg发放给12床患者，患者服用10分钟后家属发现药物外观与往常不符，立即按呼叫铃反馈。我接到反馈后第一时间到床边评估患者情况，当时患者指尖血糖6.8mmol/L，无头晕、心慌、出汗等低血糖症状，随即报告管床医生及护士长，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，此后每30分钟监测血糖一次，连续监测6次血糖波动在6.2-7.5mmol/L之间，患者未出现不适反应，后续24小时血糖均处